«El efecto placebo no es solo psicológico»
El uso de placebos aparece en la historia de la medicina desde mucho antes que Galeno escribiera su farmacopea. A veces, la administración de estas «pastillas de azúcar», inefectivas desde el punto de vista terapéutico, puede provocar al paciente la sensación de que su dolor remite efecto placebo o, al contrario, que la píldora causa un deterioro en su salud efecto nocebo. Para la medicina moderna, el uso de placebos es imprescindible a la hora de diseñar ensayos clínicos para probar un nuevo fármaco. Esta es precisamente el área de interés del doctor Paul Enck, investigador y profesor en la Universidad de Tübingen (Alemania) que recientemente pasó por Madrid para participar en las jornadas sobre bioética médica organizadas por la Real Academia Nacional de Farmacia.
Si dos participantes en un ensayo clínico toman una de estas «píldoras de azúcar», puede que uno de ellos desarrolle un efecto placebo mientras que al otro le provoque un efecto nocebo. ¿Las causas son puramente psicológicas o puede haber motivos fisiológicos que provoquen uno otro efecto?
El efecto placebo y nocebo están generados, por un lado, por las expectativas, y por otro por el condicionamiento pavloviano. Este último tiene un componente fisiológico, y ambos tienen un mecanismo biológico implicado, por ejemplo, la liberación de opioides endógenos. Por lo tanto, aunque los efectos placebo y nocebo son de naturaleza psicológica, no son «puramente» psicológicos.
¿Es posible determinar la presencia o la ausencia de una enfermedad en función de la respuesta del sujeto a un placebo?
No, desgraciadamente no es posible. Las respuestas al placebo pueden ocurrir con la mayoría de los síntomas, y son especialmente notables con el dolor, es decir, con trastornos como el dolor neuropático, los síndromes de dolor visceral o la migraña. También se dan a menudo en trastornos centrales como la depresión, la ansiedad o con las funciones motoras en la enfermedad de Parkinson.
¿Cuál es su actual línea de investigación en cuanto al uso de placebo en ensayos clínicos?
En cuanto al placebo, ahora mismo estoy trabajando experimentalmente en conocer los mecanismos de la analgesia provocada por el placebo, en particular, en relación con el dolor visceral. Al mismo tiempo cuestiono el diseño de estudios alternativos tanto en laboratorio como en investigación clínica.
¿En los ensayos clínicos, la elección de quién toma el fármaco y quién el placebo, se realiza siempre al azar o puede ser determinada previamente en algunos casos, quizá para estudiar algún detalle en particular?
Es muy importante que esta selección sea realizada siempre al azar. De lo contrario los resultados de un ensayo no podrían ser interpretados, o peor, podrían ser sobreinterpretados.
¿Cree que el diseño actual de algunos ensayos clínicos, su puesta en escena, puede llevar a un sujeto a ser más receptivo a un placebo o nocebo?
Los estándares actuales de ensayo clínico (aleatorizado, de doble-ciego y controlado con placebos) generan inevitablemente respuestas al placebo, pero las alternativas, como comparar un nuevo medicamento con un medicamento que ya estuviera en el mercado, lo que llamamos investigación de efectividad comparativa, no sólo no excluye el efecto placebo sino que lo hace incontrolable: tener un 100% de seguridad de que te están dando un fármaco y no un placebo aumenta la eficacia de los medicamentos en un 15%, y esto es sólo por el cambio en las expectativas del pacientes. Sin embargo, proporcionar al paciente un listado más detallado de los efectos secundarios de los fármacos aumenta las posibilidades de que se produzcan efectos nocebo.
¿Dónde situaría usted los límites éticos de los ensayos clínicos en cuanto a generar demasiada expectación a un paciente al que se administra un placebo?
Las dudas sobre limitaciones éticas de ensayos clínicos aleatorizados no se producen tanto por el aumento de expectativas de los pacientes como por el aumento del número de pacientes en los ensayos: de acuerdo con la Declaración de Helsinki [promulgada por la Asociación Médica Mundial en 1964] los pacientes sólo deben estar expuestos a ensayos cuando no haya para ellos un tratamiento efectivo disponible, y utilizando tan pocos pacientes como sea posible.
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